小林
Lv 6
小林 發問時間: 商業與財經保險 · 2 0 年前

依據傷害保險示範條款問題?

依據傷害保險示範條款如下:

受益人申領「醫療保險金」時應檢具左列文件:

一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、醫療診斷書或住院證明;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。

五、受益人之身分證明。

問一:其第四項給付檢付資料採<醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。>其中未註明正本並有相當多選項,為何保險公司於保單條款皆只可以醫療費用收據正本列為必要之檢附資料?主管機關審查保單是否偏向保險公司利益,枉顧保戶權利?

參考網址 http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law110.htm

人身保險商品應注意事項 「人身保險商品審查要點」附件

壹、 基本事項:

一、各公司應於保險商品送審時,於函中標明採備查、核備或核准方式,及第幾次送審,並加列「保險商品內容如有違反法令或錯誤致損及保戶權益情事者,本公司願依法負全部責任」等文字。

二、送審商品之商品名稱更改時,應於來函中載明原商品名稱及變更理由。

三、保單條款之訂定除非較示範條款有利被保險人者外,均應比照示範條款及現行相關法令規定。

四、送審商品條文如與示範條款或前次送審條文不.................<以下略>

參考網站: http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law104.htm

問二:其第一項第三條 <保單條款之訂定除非較示範條款有利被保險人者外,均應比照示範條款及現行相關法令規定。>

為何<問題一> 審查保單不採示範條文或以較有利於被保險人方式審核,反而法令參考用偏袒保險公司卻睜一隻眼閉一之眼?先帶頭違法再要求保險公司依法行政?

看到這邊辛苦你了,此題感謝你用心看到此所以以20點獎勵你的優良回答。

3 個解答

評分
  • 2 0 年前
    最佳解答

    其實

    你的問題很不錯

    也很好處理

    保險本身的目的

    善意的風險規避

    意外險和一般的醫療險都一樣

    理賠實支實付上都是採用正本理培的

    也就是避免客戶藉此賺取更多的理賠金

    這樣就失去了保險的目的

    而且現在很多都是全民健保所負擔

    所以 除非該保險公司同意採用副本理賠

    通常正本只能賠一家保險公司

    如果還有錢未賠還可以找其他的保險公司拉

    簡單的說 社會的善良風俗與保險的善意風險規避 就是最重要的審查保單的目的

  • 2 0 年前

    很簡單,

    因為你看的傷害保險示範條款有分甲乙型兩種。

    只有甲型會有收據要不要正本的問題,乙型為住院日額及骨折未住院治療兩種給付,因此乙型無須收據就可請領。

    甲型內容如下:

    被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過社會保險給付部分,給付「實支實付傷害醫療保險金」。但同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次傷害醫療保險金限額」。

    因此你可以看一看哪一家不是這樣在保單寫的。

    因此你的重點在於,『超過社會保險給付部分,給付「實支實付傷害醫療保險金」。』

    一般醫療院所大多與健保有簽約之健保特約醫院,健保局對該醫療院所其相關醫療流程、會計制度及申報健保費之媒體格式,均有相關規範,因此若屬健保局簽約之醫療院所,其每次診療所開立之門診處方收費明細及收據,對其求診身份別及費用分擔明細均會詳細載明。

    所以目前看來只有醫療收據正本能證明是否為實際醫療費用,超過社會保險給付部分。並無不妥喔!

    而你所提出的傷害保險示範條款為乙型,所以可能方向錯了。

  • 匿名使用者
    2 0 年前

    好嚴肅的問題,好久沒在保險業了.也好久沒看條款了,試著來回答看看

    1.醫療費用明細或醫療證明文件,據我所知,大部份的公司需要使用正本才能申請理賠,但還是有的公司是可以副本理賠,(只是不多間)這點,可以去尋找這類型的公司或在投保前先行詢問,因為現在很多人都有很多張保單,這種問題常會發生,

    所以,其實檢視自己是否有多餘的保單。。很重要。因為發生事情你只會有一份正本收據.

    至於,主管機關審查保單是否偏向保險公司利益,枉顧保戶權利?

    這點,說真的,在現今的社會裡,我只覺得小老百姓還是『自己照顧自己吧!』多看清楚一點。多問清楚一點。國家政府保障.....我想.他們太忙了!

    小小淺見.....海涵!!

    參考資料: 自己
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