保單條款沒有除外責任,是否就有理賠故意行為?

Question

我有保癌症險,4年前醫生判定我得癌症,保險公司有理賠

癌症門診條款如下:以癌症為直接原因未住院經門診醫療,一日一次為限, 且沒有除外責任條款

於是我故意去門診這樣有理賠嗎

癌症門診不限次數

ㄤ

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門診是以癌症為直接原因有經醫生確定,門診有問診領藥及付費但不是醫生要我去的

2 個已更新項目:

是在醫學中心門診

Answer 1

最佳解答

發問大大 我又來摟(先看完 別生氣)

首先,我說明仍然不支持故意行為,這件事

進入今天正題喔

發問大大會這樣問,我終於理解你的意思了,在翻了一下他們到條款後

這是一個"契約條款制定的錯誤"

錯誤的地方,

一.一般保險公司的條款中,均會提到"必須"二個字,但是,國寶這張裡面的敘述,沒沒"必須"二字,而是以有門診行為,便已經符合给付要件

二.這張保單,未列入除外責任的條款,依保險契約,具"附合契約"(註一)之特性,此為保險人應注意小心的地方,在面對保單條款制定條款中的瑕疵,保險人須負起最大的責任

因此,個人主張,發問大的門診保險金,應向國寶請領全部的保險金,

註一:因契約內容為保險人擬定,要保人只能行使同意與否,而無法更改契約內容的權益,故又稱定型化契約

2006-07-28 09:39:58 補充：

這個case特別得地方 不是事故原因 不是治療過程合理性是他家的條款寫的"好"

2006-07-28 09:41:41 補充：

開板大 你再送件一次 ,國寶不賠你 , 請聯絡我

Answer 2

如果申請理賠太過頻繁~

保險公司會向醫院求證~

是否有需要門診的必要性~

如果醫院認定~目前的門診治療只需要1星期去1次的話~結果你1星期去3天~

那另外的2天就會有爭議~因為是非必要的治療行為

每一家保險公司的處理態度不同~但像你的情形~以往是有類似的糾紛發生的

參考資料： 統一安聯 will