嘉華 發問時間: 商業與財經保險 · 1 0 年前

實支實付醫療保險 這樣賠合理嗎?

各位大大 麻請為小弟解答一下

我女朋友 有一份三商美邦人壽的終身醫療保單 8月2日因卵巢襄腫 到榮總住院接受治療 期間醫生開出指定用藥共36333元(包含六劑注射藥劑 每月須按時施打每次一劑 住院期間施打一劑)其它理賠都OK 但是針對三商實支實付醫療保險 我女朋友所購買為日額1500元和上限4.5萬之醫療險 為何保險公司只理賠 住院期間所施打的那劑費用 並沒有36333元全數理賠 

保險公司的理由說它們只認定住院期間施打那劑才是費用 其它五劑皆不是 這樣合理嗎?

藥劑由醫師開出那屬於同一療程 只是我們把藥劑帶回家 之後每月按時找診所注射 這樣為何不能理賠

我舉例來說  如果我去住院醫生開出的內服藥有可能只開一天的嗎? 不可能把一定是開一段時間的藥物 保險公司這樣認定不是很不合理嗎?不能因為藥物太貴就這樣認定吧?

我們很不服氣走了很多管道 浪費很多時間在這件事上 而保險公司的人卻是沒誠意  還虧我會買了那麼多的三商保單 真的有點後悔了!

現在我們決定提出告訴了 這已經不是錢的問題2萬多塊不是很多我們要讓保險公司知道 消費者不是好欺負的!

7 個解答

評分
  • 1 0 年前

    第一點 此險種名稱為新住院醫療,所以他的理賠規範在住院期間內所"非健保給付"而須自負額的部分作為補貼.

    第二點 所謂指定用藥歸類在雜費支出.另外住院是一天最高理賠1500元跟你的病房費有關(例:一天住院實付1000元,公司也是會陪1000元喔)

    因為沒有看到你的實質收據怕給你錯誤訊息,建議你可以親自跟業務員討論.

    若是收據開錯還可以請醫院修改,再跟公司申請補發理賠.但千萬要記住時效性(不要拖過頭)

    參考資料: 三商 文鈴
  • 達也
    Lv 5
    1 0 年前

    從這次的例子,應是三商的理賠態度較為從嚴。

    如果以我個人的經驗,我也是讚成「靜態生物」大大的回答。

    實支實付的理賠本是依住院期間醫療開立之收據做賠付,既然「醫師認為」

    患者需要按月注射故開立六劑藥劑,理當屬於住院期間的治療過療。

    否則,實支實付的藥品費是否都只能賠付住院期間吃的藥而已?

    我認為三商的答覆是從「法條」的關點找出不予理賠的點,然而依條文來看

    ,目前的「爭議點」應該是「同張收據醫師認定開出的用藥」,是否屬於此

    此住院期間的理賠。

    2007-11-25 12:48:51 補充:

    既然三商方面的答覆「很官方」、「很制式」,那麼建議未來在訴求時可以

    依保險法54條第2項來反擊。

    「住院期間」收據的疑義,以做有利於被保險人之解釋為原則。

    否則,請三商舉證醫師於住院期間開立的用藥,不屬於此住院期間療程之所需。

    如果三商理賠科仍認為自己有理,就是「一定只能賠」「住院時」的用藥,

    (完全照法條的「字」來走)。很好,那麼未來大家在市場上碰面時,不妨也幫

    三商的實支實付險打個廣告,「三商的實支實付只賠住院時用的藥唷,記得

    住院前一次啃光光,不然出院後吃的一律都不賠。」

  • 1 0 年前

    順著你遇到的問題做延伸,你認為是保險公司重要還是業務員重要?我認為正確答案是都重要.三商這樣的理賠代表這是一家理賠容易有爭議的公司,客戶再努力或是業務員再努力,如果公司堅持不賠你又能如何?

    打官司是最後一步了,你在打官司時業務員能幫你什麼?你的case理我建議你一定要據理力爭,至於是否要訴訟,還是自認倒楣?你可能要仔細評估一下,畢竟訴訟曠日費時,就算打贏了官司得到的理賠金會不會付律師費都不夠?

    參考資料: MDRT壽險顧問
  • Duke
    Lv 4
    1 0 年前

    我能理解你這麼生氣的原因,畢竟買保險就是為了支付額外的醫療費用,今天卻被告之不理賠.這是很讓人火大的一件事

    不過在這裡可能要坦白跟你講:

    你的勝訴機會不大

    保險公司在理賠申請上只會依照著契約條款做

    完全是白底黑字的才會承認

    在這裡可能要麻煩你翻一下你的保單條款有關

    【住院醫療費用保險金的給付】的內容

    我舉列別家保險公司的條款給你看

    被保險人因本附約條款第十條之約定而以社會保險保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內發生,且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用給付住院醫療費用保險金,

    如果你的保單條款上也有這些字樣的話,基本上就無法申請了

    但是如果條款上沒有明定,那就還有機會,不過應該是不太可能

    2007-11-24 14:34:51 補充:

    藥劑由醫師開出那屬於同一療程,只是我們把藥劑帶回家,之後每月按時找診所注射,這樣為何不能理賠

    照實務上這種保險給付認定本來就不太合理.不過這其實就像是之前新聞在報導的一個才一歲多的孩子,因為不懂得拋棄繼承權,替爸爸背負千萬債務是一樣的事情

    一個才一歲多的孩子懂什麼,為什麼要背負千萬債務呢?

    可是法律就是這樣子,我們也無可奈何

    不過..如果有相同的案例也申請到理賠的話,那還是可以去試試

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  • wilton
    Lv 7
    1 0 年前

    限額之下~~一定要賠呀!!

  • 1 0 年前

    你好:

    實支實付型醫療險,保險公司都是看收據而去做賠付,只要是住

    院期間(出院時)所開出的醫療費用(例如:指定用藥),在限

    額內保險公司都要依契約理賠,而且該針劑是醫療所必須,三商

    並無理由不去做賠付,所以你可以檢具相關事證(如:收據.診

    斷證明.病歷簡表.申訴書...)向保險發展中心申訴,一般

    而言保險公司會接受保發中心的協調與裁決,如果真的還是不行

    建議向金管局保險局申訴(主管機關),如果三商還是不依約理

    賠,你再考慮打官司吧(比較累!)。

    如有問題,歡迎再問!

    2007-11-24 13:28:46 補充:

    千萬別任意終止契約(保險公司笑開懷)!

    在之前我的客戶跟你女友情況相同(今年六月),

    保險公司還是全部賠付,

    現在理賠來愈來愈嚴格的趨勢,只要是理賠金額較大,

    就一定會調病歷,只要找到爭議點就會減少理賠金額,

    依你女友的情況,三商是一定要理賠的,

    既有的權利要維護,不容權益喪失

    2007-11-25 00:57:23 補充:

    for:良心建議

    你實在是.......,

    別單純解釋保單條款內容,

    此案件在理賠內容條款上確實有爭議,

    別以你的觀念去看保單條款,

    法律條文不是只看表面,

    須瞭解保單條款的真意,

    才算是負責的保險從業人員,

    千萬別以老賣老,誤導保戶,

    畢竟那是他應有的權益。

    2007-11-25 13:13:06 補充:

    for:良心建議

    我並不是質疑你的保險專業能力,

    只是要瞭解保單條款的真意,

    此案件成功理賠的機率還是有的,

    如同版主所述,

    針劑是住院期間所開出的指定藥品,

    當然算是實支實付的住院費用項目(條款明確註明),

    如單以三商新住院保單條款第六條看來會誤以為不行,

    但詳細推敲其真意,

    2007-11-25 13:14:31 補充:

    反向思考,費用如為住院期間發生且為療程所必須,

    依條款而言,契約合意在限額內應為理賠,

    例如:醫生開出院後七日份的藥品費(如:黃體素用藥),

    當然不可能在住院期間內一次服用完畢,

    一定要分次才能達到療效。

    依此推論(條款未明),

    六次針劑應可推論住院期間所發生之實際費用且為必要,

    除非保險公司能舉證,

    此醫療費用並非保戶真正支出,或者非必要性治療,

    才能推翻法理之推定。

    2007-11-25 13:14:41 補充:

    不過原則上是不太可能推翻,

    因為收據確為保戶所支出(自行負擔指定用藥),

    診斷證書醫生也會註明詳細且為療程所必須。

    據此,保險公司應為理賠之充諾,實無疑義。

    言不盡意,望”良心的建議”能多多參酌立法意旨,

    以及保險相關之行政函釋,

    以提供保戶正確且有利之資訊。~謝謝!

    2007-11-25 23:41:30 補充:

    for:良心的建議

    謝謝您的指教,

    有機會再互相討論,

    祝:否極泰來.萬事如意!

    參考資料: 保險發展中心, 民法.保險法
  • 1 0 年前

    對嘛 對嘛 對嘛 對嘛 對嘛 對嘛 對嘛 對嘛

    最好告到他賠你20萬以上

    讓她陪你10倍

    以補償你的時間

    加油!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    我支持你窩

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