123 發問時間: 商業與財經保險 · 1 0 年前

保險~手術保險金的理賠~如何爭取該有的權益?

6月中行胸腔鏡行左下肺葉全切除併淋巴切除術~診斷書中清楚寫著「行胸腔鏡行左下肺葉全切除併淋巴切除術」寄去

向保險公司申請理賠~但是理賠結果不合理!

第一次理賠結果為:肺楔狀或部分切除

(太誇張人體左邊有2葉肺葉,我就切除其中一整葉,怎麼還會理賠這樣的結果)

於是按保險公司要求又到醫院申請「手術醫療紀錄單」、「病理報告單」、「住院病歷摘要」寄給保險員,得到第二次理賠,此次理賠之手術名稱改為「肺單元切除術」

(無論按照學理還是網路搜尋或詢問手術的醫師,結果都是肺單元切除還是不到肺一整葉切除的程度)

在還是覺得理賠等級不合理的情況下~保險業務員又幫不上忙(問什麼就又要問公司,哪有那麼多時間一來一往)我打電話到客服申訴,不久就有一位專員與我聯絡

但過程中第一次的通話,我向專員表示醫師說這樣的理賠等級不合理,而且為什麼一定要「肺葉切除及胸廓成形術或支氣管成型」才可以理賠到那樣的等級,不能單單肺葉切除,醫師說現在很少有人會做胸廓成行術了。專員卻說那你拿契約中的手術項目給醫師看請他看比較接近哪一個名稱,再加以詳細說明,寄回後再重新審理(真的有醫師會這樣幫你寫嗎?)。

我說,你們手術等級很有問題,例如:肺楔狀或部分切除=闌尾切除術的等級、肺單元切除術=十二指腸縫合術(潰瘍穿孔的縫合)的等級,那我肺葉其中一整葉切除被你們歸類為那樣的等級怎麼會合理,專員卻說「我很奇怪,明明開肺卻要跟腸子比。」

我又說,手術等級再分類歸納時,不是會按照手術風險、健保支付點數去審核,況且肺臟的手術項目那麼少,要我怎麼比?

最後他是告訴我~可以提出醫院向健保申請的手術明細~他們會按照支付點數再做審核.............

前幾日又打電話找專員,因為我上健保局查支付點數發現

67050B 胸腔鏡肺葉切除術 28250

67011B 肺楔狀或部份切除術 20000

67010B 肺單元切除術 20114

67029B 肺袖式切除 27160

67023B 一葉肺葉切除 23542

67022B 全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術 25553

70213B 根除性淋巴切除術(肺葉切除或全肺切除時) 13390

根據專員敘述的話~我光胸腔鏡肺葉切除都28250了

怎麼還能只理賠我肺單元切除術,更讓我驚訝的是,健保局理查不到「肺葉切除及胸廓成形術或支氣管成型」,只有「全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術」那保險公司憑什麼要求我一定要有胸廓成型或支氣管成型才能理賠那個手術等級。

於是又打電話找專員....

電話中,告知專員我查詢的結果,也提出疑問我胸腔鏡肺葉切除都28250是否可直接申請與此健保支付點數差不多的手術名稱其等級做理賠

專員訓我,小姐你口氣有必要這樣嗎?你看過哪間保險公司專員還打電話給你,你打電話來我回電不就是要處理事情!最後還是要我再去申請東西給他

我真的覺得是保險公司不願理賠在高上去的等級

因為這樣會差20000~30000元

難不成我還要查文獻查書寄給他們,敎他們肺部切除手術的分類嗎?今天要不是我有醫學背景,一般人是不是都要傻傻的吃虧!

請有經驗的人士~告訴我該怎麼辦

已更新項目:

我是買紐約人壽~帳戶醫療終身健康保險-乙型主約並附約:安心住院醫療保險及紐約人壽新醫療終身健康保險。

我有清楚了解條款清楚寫著

被保險人所接受的手術,若不在附表的手術內容時,由公司與被保險人協議比照表內程度相當之手術項目給付,並參照「全民健康保險醫療費用支付標準」手術支付點數,核算金額。

這樣是不是更顯示出理賠不合理......

8 個解答

評分
  • 1 0 年前
    最佳解答

    今天您是有醫學背景的人都遇到這樣的困難~

    一般市井小民有怎能幫助您呢

    最好的辦法~到保險公會投訴~並寫公文告知金管會~也就是保險公司的直屬機關~

    我相信~您的醫學背井是可以幫到您自己的~

    參考資料: 幹業務的我
  • 匿名使用者
    6 年前

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  • 匿名使用者
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    若有打擾之處,敬請見諒!

  • 1 0 年前

    每家保險公司所出的保單在手術部份都不相同

    就算是同一家保險公司也有很多類的商品

    所理賠的內容都不一樣

    只能說保險...陷阱太多

    永遠買不完...

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  • Mark
    Lv 6
    1 0 年前

    這很妙 發問者沒說買啥東西

    卻能回答 這不是是很妙嗎???

    ====================

    講的都是 "找我" 的意思~!!

    問題 不知道買啥鬼 就說 "找我"

    這是有先天性預知能力嗎?

    2009-08-06 13:55:44 補充:

    1 每ㄧ家保險公司 都有賣醫療險 但是 內容卻有著不同"條款"....

    2 不知道你買哪一家的""什麼""醫療險種 怎麼搞理賠?

    3 沒有這些東西 回答區竟然能說""找我研究"" 或是部落格...

    這是能解決問題嗎?

    4發問者 你還是要花點時間 了解保單內容..因為當你不了解權利義務時 會出現 該聽誰的才對~?

  • 1 0 年前

    花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。

    其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

    內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金

    案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。

    除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。

    賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。

    以上是案例,如想了解更多,可以來我的部落格走走

    參考資料: me
  • 1 0 年前

    如果是我 可能比較簡單 我會請醫師就按照保險公司的手術項目表 申請再開一張吧 不然這些手術分類 不是我們可以回答的

  • 一般保險公司都這樣.賣保險的跟理賠人是不同人

    賣保險賣你是為公司賺錢.理賠公司要賠錢

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