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匿名使用者 發問時間: 商業與財經保險 · 1 0 年前

保險上告知與理賠

在一年半之前我媽媽曾在新X買了一份保險,買的是長福終身壽險。內容還有平安意外傷害保險附約、綜合保障附約、傷害住院日額保險附約、住院醫療日額﹝甲型﹞綜合醫療保險附約。

再買這一份保險之前我媽媽就已經有跟業務員告知說(20年前曾經動過心臟手術),而業務員則是跟我們說買保險之後兩年之內別去動到這一份保險的話兩年之後需要保險時他們會理賠。

而在一年之後媽媽也因為心臟衰竭而住院,一直到現在光是在投保之後因為心臟的問題就住院將近一個月,而我們也是一直沒有去動這一份保險。

現在我就有一些疑問想請教一下了。

1.我們要投保之前有跟業務員說我媽媽20年前曾動過心臟手術而業務員則是說沒關係,只要兩年之內別申請心臟方面的理賠那就可以了。←這個方面的確是這樣嗎?

2.投保之後在這一年多媽媽就因為心臟的問題而住院,我在擔心說到時兩年過後若又因為心臟的問題去住院而要申請理賠時保險公司會不會以投保之後因心臟問題曾住院而來當藉口拒絕理賠?

3.如今有沒有什麼辦法保障我媽媽的權益?或者此份保險是否該繼續投保?

5 個解答

評分
  • 廷衛
    Lv 7
    1 0 年前
    最佳解答

    圖片參考:http://h.imagehost.org/0130/3_4.jpg

    您好:

    倘若如您所述我是您的話,我會申請理賠,據理力爭!

    您母親在投保之時,已經告知新光業務於20年前動過心臟手術

    是業務員知情不報,並非您母親隱匿告知!

    既然要保人無隱匿告知之實,何來一直引用保險法第64條呢?

    再來,保險業務員管理條則第19項中第1款,第3款

    「業務員有下列情事之一者,……其行為時之所屬公司並應按其情節輕重,予以三個月以上一年以下停止招攬行為或撤銷其業務員登錄之處分:一、就影響要保人或被保險人權益之事項為不實之說明或不為說明。……三、妨害要保人或被保險人為告知。」

    新光人壽的業務員為新光人壽所招募。替新光人壽招攬保險,也就是新光人壽的使用人。因業務員疏忽未將要保人告知事項填寫於要保書,則該業務員之過失視為保險公司之過失,新光人壽明顯不能以消費者違反告知義務而解約。

    另外,要保人告知義務的範圍並非無限告知,只限於保險人「書面詢問」的部分,至於告知義務的履行,依保險業務管理規則第十五條第一項規定「業務員經授權從事保險招攬之行為,視為該所屬公司授權範圍內之行為,所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理,並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任。」

    保險業務員既然是保險公司的代理人或經授有代理權之人,您母親告知義務自然向保險業務員為之即生效力,您母親於投保之時已將20年前開刀情形告知保險業務員,已盡保險法的告知義務,保險公司倘若主張解除契約顯然並無立場

    圖片參考:http://h.imagehost.org/0921/9_10.jpg

    參考資料: 保險~您與家人的保護傘~讓我幫您善用它!貴的是醫療費,而非保險費!!
  • 1 0 年前

    您好:

    1.我們要投保之前有跟業務員說我媽媽20年前曾動過心臟手術而業務員則是說沒關係,只要兩年之內別申請心臟方面的理賠那就可以了這個方面的確是這樣嗎?

    A:由於已經有其他人提到「要保人告知義務的範圍並非無限告知,只限於保險人「書面詢問」的部分」,而一般要保書的健康告知事項的問卷內容大概都有這樣的問題(您也可以看您保單所附的要保書影本)

    1.近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師*治療、診療或用藥?

    2.*過去二年內是否曾因接受健康檢查有*異常情形而被建議接受其他檢查或治療?(亦可提供檢查報告代替回答)

    3.*過去~年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?

    ~~

    所以,如果令堂五年內都不曾因為心臟方面的疾病就醫記錄,也沒有與健康告知事項內容相符的其他狀況,基本上兩年內就算以心臟病就醫一樣不會影響這份保單的效力,也就是說保險公司都不能依據保險法第64條解除契約。所以您的業務員的說法並不是正確的。

    2.投保之後在這一年多媽媽就因為心臟的問題而住院,我在擔心說到時兩年過後若又因為心臟的問題去住院而要申請理賠時保險公司會不會以投保之後因心臟問題曾住院而來當藉口拒絕理賠?

    A:其實令堂五年內都不曾因為心臟方面的疾病就醫記錄,也沒有與健康告知事項內容相符的其他狀況,之前的住院以我個人的建議是可以申請理賠的,但是保險公司是否會理賠,那就必須要看保險公司調閱病歷的結果才能決定。每一份保單都有(名詞定義)的部分,以住院醫療費用保險單示範條款(日額型)為例:契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。所以如果保險公司如果調閱病歷舉證現在的疾病與多年前的狀況是有相關聯的,那麼令堂無論是兩年前還是兩年後的住院都將不會理賠,在這一年多令堂就因為心臟的問題而住院的問題無關。

    3.如今有沒有什麼辦法保障我媽媽的權益?或者此份保險是否該繼續投保?

    A:如果令堂五年內都不曾因為心臟方面的疾病就醫記錄,也沒有與健康告知事項內容相符的其他狀況,保險公司都不能以多年前的心臟病史引用保險法第64條解除契約;如果保險公司以多年前的心臟病史拒絕理賠的話保險公司必須要能證明兩者之間是有關聯的,也不能隨便拒賠。但是萬一保險公司真的可以不必針對現在的心臟病理賠的話,關於這份保單是否續保就看您要如何決定了,畢竟所有的風險不一定只有心臟病而已。

    這是個人意見僅供參考。

  • 1 0 年前

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    [無上限終身醫療推廣小組] [還本型醫療保障規劃小組]

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    您好,

    我是服務於遠雄人壽業務主任 傑哥,與另一半攜手服務於遠雄人壽,

    為提供更符合個人需求的保障規劃而努力。

    根據您的描述,關於母親的這份保障,最後有可能會被保險公司主動

    解除,如果有良心的話會退還所繳保費,絕大多數會依保險法規定將

    保費沒收。

    這主要就是當初業務員為了省去投保後核保的麻煩,及為了盡快擁有

    獎金及業績才會造成現在的狀況;您當初已經有清楚的告知,但是業

    務員並沒有誠實將這狀況呈現於要保書中來送件,只是想說經過2年

    後就可以免除告知不時的責任,最後這個責任還是要消費者自己來扛,

    這樣的業務員是很不負責任的。

    請問當初填寫要保書的時候,健康告知的部份是自己填寫的?還是您

    只有口說描述,沒有自己填寫是由業務人員代勞的?

    像這樣的現象,即使2年後才申請理賠,保險公司一樣會要求您調病

    例,這樣的話不論是過去2年內或是20年前的資料都是會作為理賠

    參考的,如果當初投保時未告知,不理賠的機率是很高的。

    建議您先找您的業務員談談看,這樣的情況您的母親可以有什麼樣的

    保障,先了解看看,如果還有問題請隨時發問或是諮詢,我很願意為

    您答覆喔!

    遠雄傑哥&活水涓涓 祝您健康平安

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    遠雄人壽「一家人」服務團隊~讓您對家人的愛無限延伸!

    ㄧ旦發生困難,只有保險願意伸出援手給予我們適時的幫助!

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    ~專業。服務。正直。誠實 樂於打拼事業。幸福共同分享

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    參考資料: ~從科學園區工程師到壽險保障理財規劃師13年工作經歷的傑哥
  • Polly
    Lv 7
    1 0 年前

    根據保險法~

    <第六十四條>

    訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。

    要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。

    前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。

    <第二十五條>

    保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時,保險人無須返還其已收受之保險費。

    誠實告知健康狀況,保險才理賠

    投保壽險、醫療險與傷害險時,保戶都會被要求填寫「告知事項」,除了告知工作內容外,主要就是告知健康情況。由於各項被詢問的病症有上百項,不少保戶索性全部勾選「否」,但是不少理賠糾紛就是從這裡產生。因此,想要「有保就有賠」,在填寫保單時,就必須先注意以下重點。

    重點1:違反誠實告知,以致影響保險公司的危險評估,保險公司有權解除契約

    保費與危險程度是對等關係,也就是所謂的「公平對價原則」,多病纏身的保戶與身體健康的保戶,保費標準當然不同。

    當保戶隱瞞實際健康情況,誤導保險公司減少或是變更對於危險的估計,以較低的危險標準、計算出較低的保費,一旦被保險公司調查出來,根據保險法第64條第2項,保險公司有權解除契約。

    重點2:被查到隱瞞病史,保險公司可以不退還已繳保費

    不少保戶在填寫健康告知時,會心存僥倖,以為未來就算被查出來,大不了退保,再要求保險公司退還已繳保費。根據保險法第25條規定,保戶若是因第25條違反誠實告知義務而被解約,保險公司無須返還已繳的保費。保戶如果不想賠了夫人又折兵,還是誠實告知為上。

    重點3:投保滿2年,隱瞞的疾病發作,仍然無法獲得理賠

    不少保戶在不肖業務員的誤導下,以為契約滿2年,保險公司就不得解除契約(保險法64條第3項:契約訂立後經過2年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約),因此只要投保後熬過2年,保險公司已經過了解約的時限,就不得拒絕相關疾病的理賠申請。

    根據保險法51條與127條,保險公司只要能夠證明契約訂立時,「保險標的之危險已發生」,或是「被保險人已在疾病中」,就能主張契約無效,或是不負保險金給付責任。

    譬如投保前5年內曾經檢查出來是肝病,但填寫保單時卻勾選「否」,即使投保2年後才發作肝病,保險公司雖然已過了解約的2年時效,仍然可以拒絕理賠,所以保戶千萬不要以為保險公司不能解約,就代表一定會理賠。

    重點4:要保人與被保人不同,要保人不能以「不清楚被保人健康情況」迴避告知義務

    前述案例: 張 太太是「要保人」,「被保人」是 張 先生,要保人與被保人都要在要保書上簽名, 張 先生雖然因為趕飛機無法親自填寫告知事項,但是 張 太太若未與先生詳細詢問病史,就一律在告知事項中都勾選「否」,當申請理賠被查出確有相關病史、而被拒絕理賠時, 張 太太就不能以「不清楚被保人健康情況」為由免責,要求保險公司理賠。

    根據保險法64條第一項,開宗明義就訂出「訂定契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。」張 太太雖然沒有故意隱瞞,但卻是「因過失遺漏說明」,而讓保險公司錯估危險,保險公司仍然可以依法解約、拒絕理賠。

    重點5:防範「帶病投保」,醫療險用「等待期」伺候

    保戶通常會有一種觀念,就是投保後若未發生事故,已繳的保費等於浪費,於是就有保戶會等到確定罹病,或是懷疑快要罹病,才趕緊「帶病投保」,因此醫療險會有所謂「等待期」的規定。

    要注意的是,等待期內即使只是進行檢查,等待期滿才被告知檢查結果,如果真的罹患相關疾病,保險公司仍然可以拒絕該項理賠申請。

    重點6:詳實告知病史,不用擔心保險公司逕行拒保

    「我曾在醫院檢查出來有心臟瓣膜脫垂,誠實告知的話,保險公司會不會直接拒保?」有的保戶因此選擇「闖闖看」。只要不是「死亡風險過高、或是難以評估」的狀況,保險公司在要求保戶體檢,以及調閱過去詳細病歷後,主要會有2種處理模式:「加費承保」與「批註該項疾病除外」。

    重點7:中小醫院、診所的病歷,保險公司也調閱得到

    由於保戶填寫要保書時,都已簽署同意保險公司有權調閱病歷,因此只要你用健保卡就醫或檢查,不管醫院或是診所,健保局都會留下紀錄,保險公司只要先向健保局調閱紀錄,就能查到被保人曾經到過哪些醫院或是診所就醫,接著就能向相關院所調閱到病歷。

    重點8:批註除外不保的病症長時間未復發,可以申請復保

    曾經被「批註除外不保」的保戶,後來該項疾病已經痊癒,可以請求保險公司刪除此項批註嗎?

    保單滿1周年時,如果原先批註除外不保的疾病已經復原,保戶可以提出承保條件變更的申請,但保險公司仍可視保戶當時的身體狀況作最後決定。

    希望以上的回答對您有所幫助~

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  • 匿名使用者
    1 0 年前

    告訴你為什麼兩年的原因

    是根據保險法第64第65條規定!!

    第六十四條

    訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。

    第六十五條

    由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅。有左列各款情形之一者,其期限之起算,依各該款之規定:

    要保人或被保險人對於危險之說明,有隱匿遺漏或不實者,自保險人知情之日起算。

    危險發生後,利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者,自其知情之日被起算。

    要保人或衱保險人對於保險人之請求,係由於第三人之請求而生者,自要保人或被保險人受請求之日起算。

    參考資料: 保險法
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