第七節之「手術篇」是否能用來解釋保險契約中(手術定義)

某甲經醫院確認罹患大腸惡性腫瘤並接受之大腸鏡及組織切片手術保險公司以全民健康保險醫療費用支付標準並未將大腸鏡檢查列入第二部第二章第七節之「手術篇」內,而係列入第二部第二章第六節之「治療處置」中而拒絕理賠 (一)請問各位達人們保險公司用該手術項目未列在全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節之「手術篇」內來拒絕理賠這立場是否站的穩?(二)第七節之「手術篇」是否能用來解釋保險契約中(手術定義)(三)又如發生這種事情 業務都會怎麼幫客戶處理??

5 個解答

評分
  • TONY
    Lv 7
    1 0 年前
    最佳解答

    文大好久不見:

    一、提供我的看法,請你參考。

    二、在私法上有三大原則,其中一個叫作契約自由原則,也就是說契約的約定,不要違反法律規定、公序良俗(民法71、72),那就必須遵守。

    三、以你的問題來看,我以三商的兩個商品為例(SIW及HHIR作說明):

    (一)首先,原則上手術要理賠,是以保單條款上所列的項目,為理賠依據。換句話說,有列才有賠。

    (二)但是,在SIW這張保單中,在手術項目明列,本表未列明的手術項目,以「全民健康保險醫療費用支付標準表」第七章所列手術項目支付點數換算,1倍相當500點…。

    (三)個人認為,你提供的案例,若依此條款,保險公司確實可以不用理賠,因為,他明確的說明,是以健保手術章節為標準,當然這個標準是會變動的。

    (四)再來,我們看HHIR這份保單,被保險人所接受的手術,不在附表中,本公司比照該表內程度相當的手術項目,給付倍數。

    (五)個人認為,這個約定,是不可以用健保的手術章節來作為理賠依據。這個契約的重點在「比照該表內程度相當的手術項目」這幾個字為依據。

    (六)為何我這樣說,那是因為保險法54條,保險契約之解釋…如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。

    (七)定型化契約的解釋,必須用客觀解釋原則,也就是說用一般人可以了解的程度,而不是用專家的角度來看。

    (八)定型化契約的危險,必須由制定者來承擔。

    (九)所以,以HHIR這份契約來看,若將來需要理賠,個人認為,只要一般人認知是手術(管你健保是處置或是手術),而且我又可以找到比照的項目,那保險公司就必須賠。相反的,若它是健保章節的手術,但找不到比照項目,那個人認為,是不用賠的。

    三、以上的說明,是用定型化條款的司法規制概念來作說明,請參考,歡迎討論,TONY

    2010-10-16 07:29:52 補充:

    發生上述事由如何處理,直接告他了還客氣!TONY

    參考資料: 現職三商,97年人身保險經紀人、98年財產保險經紀人國家考試合格
  • 6 年前

    經查「全民健康保險醫療費用支付標準表」中沒有第七章所列手術。耍怎麼辦?賠不賠?

  • 賣爆米花,賣可樂,順便拉板凳看戲

    有跟國泰的安心保、安順那樣直接在條款中明載章節嗎 ?

    條款中是否有述說,當無在列表中,雙方研議 ?

    第六節中的處置是否有明載大腸鏡及切片 ?

    等孝本大老以及保險民宿發表

  • 不要別人點名,趕快先來佔位子!

    (另外一場戲被凡大點名才去看,就只能立正站好靠邊站)

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  • Mark
    Lv 6
    1 0 年前

    頭香~~板凳~!!!

    補字~!

    補字~!

    補字~!

    必要的三十個字~!

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