promotion image of download ymail app
Promoted
Liu銘峰 發問時間: 商業與財經保險 · 9 年前

小兒漏斗胸保險理賠問題

小女今年4歲6個月

在出生1個月時就向國泰人壽投保

當時並無醫師.出生證明上也沒注記小女有漏斗胸

網上看了很多關於漏斗胸理賠爭議的問題

心裡沒求個答案總是不安

畢竟手術金額接近快20萬

不是我所能負擔的

如果遭拒理賠

我又該如何爭取?

小女兩歲時被診斷出有斜視問題

然後開刀做了手術

當時申請理賠雙方就已經有點不愉快了

國泰方面也是想用先天性畸形來拒絕理賠

後來也算是草草敷衍賠了幾萬元而已

第二個問題

小女幼稚園有投保學生團體保險

又剛好也是國泰的

那...都能申請嗎?

如果不能為什麼我要繳兩份保單的費用?

已更新項目:

很感謝各位先知的回答

我想補充點疑問

帶病投保 保險公司不予理賠這我懂

小女出生時外觀正常

胸骨並無凹陷情況

隨著成長才慢慢發現到胸骨開始出現輕微凹陷

長越大就凹越深

直到3歲10個月就醫診斷出患有漏斗胸

漏斗胸屬於漸進式病變

就文字遊戲來說

應不屬於外觀可見之先天性畸形吧?

當然

這只是保戶單方說詞

(預先設想保險公司說詞)

最後有關保險公司不是慈善機關說法

對於我的情況來說 我很不能認同這種說法

好像是我有困難要保險公司施捨給我的感覺

3 個解答

評分
  • TONY
    Lv 7
    9 年前
    最佳解答

    這種案件訴訟機會很大,要有心裡準備,tony

    2011-03-25 21:33:36 補充:

    板大你好:

    一、前言:

    (一)我想民大,有說明大部份請你參考,其他的就我的認知,提出討論!

    (二)其實你誤會,保險公司不是慈善機構這句話了。這句話的意思是說,你和保險公司是簽立契約的,所以,要按契約來走,保險公司是不會把錢送給你的,他仍會主張他們自已的權利。例如:你認為要賠,但他認為不用賠。保險公司若是慈善機構,他就直接把錢給你就好了,還要吵嗎?這句話主要是要說,保險公司,和你是對立的當事人。根本沒有施捨的味道,只是先告訴你要自立自強。

    二、說明:

    (一)一般來說,保險公司對於符合外觀可見的先天畸型,會直接用除外條款來拒賠。

    (二)就你所說,可能在出生時,是完全不知道的,那這時侯,讓我來告訴你,保險公司會主張已在疾病而拒賠(參保險法127條),你用"帶病投保"這個觀念是不正確的,因為這種問題,在醫學上稱先天性疾病,也就是在出生時就已經存在,就算你是第一天出生的第1秒鐘馬上就投保,他們認為仍屬於已在疾病,所以,會引用保險法127條來拒賠(你可以上法院打先天性疾病你就可以了解)。

    (三)所以,我才會說,這種案子,要有訴訟的準備,除非你放棄你的權利。

    (四)在法院實務上,這樣的案子,仍有50%左右勝訴的機會。

    (五)雖然有人說,保險公司並沒有錯。但個人還是認為,保 險保的就是不可預料不可抗力(參保險法29條),當初在投保時,我也不知道,現在不賠,本人亦是無法接受,但保險公司是一個營利單位,他能不賠當然就不賠(我想你已有經驗了)。

    三、結論:

    (一)我想先把你的女兒病治好再說吧,後續的問題,你再想一下你要如何處理。但你一樣先送件,看國泰如何說再處理。

    (二)只是告訴你,這種案子訴訟的機會很大,你要有心裡準備。

    (三)祝福你,加油,tony

    參考資料: 現職三商,97年人身保險經紀人、98年財產保險經紀人國家考試合格
    • Commenter avatar登入以對解答發表意見
  • 應龍
    Lv 7
    9 年前

    就事實而言

    漏斗胸-斜視問題應該是先天疾病,保險公司主張為先天性疾病是可以的

    就保險契約而言

    保險為定型化契約,保險公司不是慈善事業應按條款主張其權利,除外責任必須明細列述於條款中,若非條款除外保險公司不得主張不予理賠,

    商業保險與學保是不同險種,當然理賠也必須個自理賠

    最後妳應該慶性自己當出有幫女兒投保

    • Commenter avatar登入以對解答發表意見
  • 9 年前

    我個性比較直...就事論事..

    如有.不如你的意.請多包涵

    ======================================

    首先指出[關鍵]...這是[保險基礎認知]....

    不過.[業務員]都搞不懂了..何況是[客戶]

    依..金管會頒布的[住院醫療示範條款]

    除外責任 第七條

    被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。二、外觀可見之天生畸形。

    問題關鍵...就在[黃底]的地方

    法律是文字遊戲...保險當然也是文字遊戲

    依條款除外責任..明載[外觀可見之天生畸形]..為不賠事項

    1.[內觀]可見的天生畸形==>要賠

    2.外觀[不可見]的天生畸形==>要賠

    3.外觀可見的[後天才發生]畸形==>要賠

    4.外觀可見的天生[疾病但無畸形]==>要賠

    以此文字遊戲來看....漏斗胸的狀態

    可能...難逃[外觀][可見]的[先天][畸形]...四個要素

    漏斗胸...即便出生無病史

    所以...商業醫療保險..如果.不賠

    我個人是覺得...不算是無理取鬧

    ============================================

    可能破解方式:

    如果..病況較輕

    出生時.無發現..待2~3歲才發現

    以外觀不可見..為由

    有多[一點點]機會可以[搞看看]

    2011-03-26 10:57:57 補充:

    給親愛的tony

    保127之[疾病]..為已經由醫生診斷確立之疾病

    並不包含.訂約時..未確立的.先天性疾病

    所以..先天性疾病..於訂約後..才診斷出者

    保險公司必須依約..給付

    • Commenter avatar登入以對解答發表意見
還有問題?馬上發問,尋求解答。