意外險理賠問題!急!!!

Question

請問:各位保險高手:
 在國*保意外險.在98年意外大腿骨折.有理賠下來.99年就醫發現大腿股骨壞死.醫生說是因為98年那次大腿骨折引發.要換人工關節.開刀前有問他們客服說可以賠.現在開完刀卻說是98年骨折的問題算同一事件不賠.這樣對嗎?

jiunbah · Accepted Answer

傳統意外險概分三個附約
意外死殘險
意外住院日額(含骨折未住院津貼)
意外醫療實支實付

您的問題是指那個？
意外死殘險    同一事故點,不重覆理賠
意外住院日額    此次若有住院,仍可申請理賠
    (含骨折未住院津貼)   同一事故點,不重覆理賠
意外醫療實支實付 實報實銷

不知有否回答到您想要的

保險助人 助人保險...國良 · Answer

您好
1. 開刀前有問他們客服說可以賠.現在開完刀卻說是98年骨折的問題算同一事件不賠.這樣對嗎?

答: 即然國X認為是同一事,件 那麼受益人就不必舉證99年大腿股骨壞死與98年意外大腿骨折之相果關係, 這是很好丫; 但卻因此而不賠, 在邏輯上就有問題了, 同一事件, 前為意外, 後為意外的後遺症或併發症, 一律適用意外醫險的範圍, 只是同一事件應注意的事 : [日額 ] 累計是否超過保單約定日數上限.

另外, 您沒有意外醫療實支實付型嗎? 這個很好用喔, 不用住院 , 只要是意外傷害 , 非除外 / 不保事項, 均可拿醫療費用收據(除文書費)在額度內理賠.

在此網友有提及內規部份, 我的想法是, 當保險法及契約條款沒規定到的地方, 再來看保險公司以內規方式融通理賠, 相關問題適用的位階是 法律 > 條款 > 內規 , 有一定的順序.

匿名使用者 · Answer

民大：金地嗎？國泰內規何其多　你過來人

保險民宿 · Answer

關鍵只有一個
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金管會..保險局..頒布之傷害險示範條款
傷害醫療保險金的給付（日額型）第　　條被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的「傷害醫療保險金日額」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限 。
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引經據典
這一招就能讓你賠下來了

意外險理賠問題!急!!!

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