建豪 發問時間: 商業與財經保險 · 9 年前

保單手術理賠相關問題?

想請問保險達人一些問題 小弟我在國泰人壽 買了很多保單

舊溫心保額1000 全心保額2000 安心保1000 新全意10企劃 安順手術1500

但我今年因為精索靜脈曲張去長庚動手術 我曾在98年和99年 在地區醫院

開過精索靜脈曲張手術 一次是左邊 另一次是右邊 動的手術是健保項目的

精索靜脈高位結紮術 國泰這兩次都有理賠給我 數目也對 但後來又因為這個

問題看了好幾家醫院 終於在長庚醫院 找到肯幫我開復發的一個醫生 但他說

要開低位結紮術 也就是所謂的精索靜脈顯微手術 在健保章節裡找不到 這個

手術名稱 手術費 材料費 麻醉費 健保都不給付 其他費用健保會給付

而且我兩側都復發 超音波檢查報告是這樣 醫生就說那就兩邊都開 解決我

久站疼痛的問題 以及精蟲品質不良問題 就去長庚動手術 手術是在鼠蹊部開

左邊鼠蹊部開一個洞 以及右邊鼠蹊部在開一個洞 要把左邊的靜脈結紮 以及

右邊的靜脈也結紮 那我想我應該是同一次手術中 做兩種手術 當時醫生也有說

開一邊手術費及材料費大概三萬出頭 開兩邊就要四萬多 但國泰理賠竟然把我的

保險理賠視為動一次手術 保險條款有說 同一次手術中 於同一手術位置動兩次

僅案最高倍數理賠 可是我明明是同一次手術中 於不同位置手術 他手術保險金

是否要給兩個手術保險金? 而且我新全意 買來就是彌補健保不給付的手術

國泰竟然給日額保險金 我花了五萬多她才給我五千多 這樣對嗎?

是否可以拿保單條款跟國泰要求給兩筆手術保險金? 以及申請實支實付保險所用到的?

還有安順手術 他說安順指賠健保列舉的手術 我這項手術手術等級表找不到

所以不予理賠 但我的病名 健保給付的手術我早開過了 沒有任何一個醫生

肯再開第二次 也不能再開第二次 復發率也較高 我這次動的手術是復發率最低的

傷口感染也是最低的 所以要自費 難道買的保單根本都不能享有嗎?

還是國泰人壽理賠人員在玩保單條款中的文字遊戲?我覺得很不滿 請大大能否解

覺我的問題?

已更新項目:

我有住院四天 後來國泰安順不賠 安心保 住院手術療養金也不予理賠 其他有賠

後來我又去長庚找幫我開刀ㄉ醫生 醫生診斷書 重寫

寫的病名是 左側及右側精索靜脈曲張

醫囑 此病患因上述疾病,於同一次手術中於不同位置接受左側及右側精索靜脈曲張顯微

結紮手術

這樣國泰的舊溫心 全心 是否就該給我動兩次的手術保險金及手術看護金呢?

很好笑的是 我另外買南山的sir新手術 他給的是兩筆手術的錢

國泰的理賠人員都那麼差勁媽?

4 個解答

評分
  • 9 年前
    最佳解答

    小弟..對你的問題有豐富的經驗及研究

    容我來說明..小弟的實務心得

    ============================================

    首先...將各項[商品]之[手術]定義釐清

    舊溫心保額1000===>1.需住院.. 2.手術未限定健保項目

    全心保額2000 ====>1.無須住院. 2.手術未限定健保項目

    安心保1000 =====>1.無須住院 2.手術必須是健保給付項目

    新全意10企劃 ====>1.無需住院 2.手術未限定健保項目..只是會打折

    安順手術1500=====>1無須住院 2.手術必須是健保給付項目

    以上是各別個商品的條款中...手術標準定義

    因此...務必詳加研讀條款中的差異...如果.認為手術認定方式皆一致

    哪你的[認知]是有一些錯誤的喔

    事實上...安心保及安順...條款中的手術定義是相對[狹窄]的喔

    我過去在國泰待過8年...我可一張都沒賣

    就是怕.到時理賠與否..造成客戶誤解..

    但..想賺錢的業務員..是不管這些條款[狹窄]事情的

    ===================================================

    再來說明第二部分

    手術次數的計算方式...這要區分二類

    1.住院時的手術

    依條款第十四條 手術醫療保險金

    被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者,本公司將按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」,乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」(如附表)後計得之金額給付「手術醫療保險金」。

    被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項以上手術項目時,僅按最高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。

    這裡指的是=>同一手術位置..接受二項手術...才按最高一項給付

    而你是...二個手術位置..接受同樣性質手術..這時是要分開計算的

    2.門診時的手術

    依條款第十條 住院及門診手術次數之計算

    被保險人於本附約有效期間內,因同一疾病或傷害,或因此引起的併發症,必須住院二次以上時,如其每次出院日期與再入院日期間隔未超過十四日者,其各項保險金給付限制,均視為同一次住院辦理。

    被保險人於本附約有效期間內,因同一疾病或傷害,或因此引起的併發症,必須接受二次(含)以上手術項目相同的門診手術時,如本次門診手術日期與之前最近一次門診手術日期間隔未超過十四日者,均視為同一次門診手術。

    這裡說明...手術項目相同...在14日之內..均視為同一次手術

    這時.二個位置的相同性質手術..就有可能被視為[一次手術]

    文中未提及..住院手術還是門診手術...所以我都列出來讓你了解

    =================================================

    實支實付部分...由於

    1.有住院時==>是同時給付病房費+手術費+雜費(含材料費)

    2.為住院時==>僅給付最高1萬元限額的手術費..或..1千元定額

    由於..不知住院與否...實難判斷..等你補充後..再說明

    ===============================================

    您提及...這是文字遊戲

    我個人認為....他確實是[文字遊戲]

    保單中只有二種東西...數字與文字

    所以....'當然是數字與文字的遊戲

    你一定聽過...法律是保護懂法律的人

    保險也是給懂保險的人玩的東西

    可惜..絕大多數業務員...專業能力太差

    連簡單的條款..都看不懂..還解讀錯誤

    這當然很難玩贏保險公司

    2011-07-22 10:25:07 補充:

    樓上熱心網友....回答的手術次數計算是錯的

    左右各開一口..就是二個位置

    本來就必須賠二次..才是正確

    我才剛結案一個..國泰新溫心住院醫療...雙眼白內障手術的案例

    同樣手術...右眼.左眼..是要賠二次的

    唯一可能只賠一次的..是被門診手術14日之內的限制..卡到

    2011-07-23 07:30:54 補充:

    說明一個東西

    安心保或安順

    手術須為健保支付點數表.第二部第二章第七節所登載之手術方為給付

    這不是==>除外事項

    而應該解釋成==>約定事項

    也就是[約定]..這個範圍的手術才給付

    而非以[除外]的方式..來拒絕給付

    或許你覺得..這似乎是大同小異...但別忘了[文字遊戲]..就是很機車

    差一個字...都會有巨大差異的喔

    2011-07-28 05:57:06 補充:

    我回答過了

    左右各開一口..就是二個位置

    本來就必須賠二次..才是正確

    請盡速提出申訴..以維護權益

    參考資料: 年資:第16年 學歷:保險碩士 理賠經手2000件
  • 6 年前

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  • 被保險人所接受的手術,若不在附表(手術項目倍數表)所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額。

    安順也有寫這樣- 不過他還有個除外"不是全民健保支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術"

    2011-07-22 23:05:12 補充:

    民宿大大 安順的的非健保標準除外責任>協議喔@@

  • 嗨! 讓可以規劃近29家保險的Teresa為你解說

    1.同一次手術中 於同一手術位置動兩次,僅按最高倍數理賠 可是我明明是同一次手術中 於不同位置手術 他手術保險金,是否要給兩個手術保險金? 而且我新全意 買來就是彌補健保不給付的手術,國泰竟然給日額保險金 我花了五萬多她才給我五千多 這樣對嗎?

    是否可以拿保單條款跟國泰要求給兩筆手術保險金? 以及申請實支實付保險所用到的?

    答:很多醫療險都是規定:被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算;但同一次手術中接受二項以上手術時,按附表(外科手術項目及給付倍數表)所載給付倍數最高一項計算。 所以你再仔細看條款

    你當初如果分2次開刀處理 就會賠2次

    你如果有買實支實付---有含門診手術或住院手術 ,才有賠

    2.還有安順手術 他說安順指賠健保列舉的手術 我這項手術手術等級表找不到所以不予理賠

    答:安順手術險條款已經寫賠健保列舉的手術 我這項手術手術等級表找不到所以不予理賠----那安順應該繳費便宜才對

    有其他家保險公司的手術,都如此寫:被保險人所接受的手術,若不在附表(手術項目倍數表)所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額。

    你當初喜歡大品牌

    條款是你簽約時就訂好的,可能你的服務人員,沒提醒你

    買保險要評估---1.符合需求,保額要夠

    2.符合預算,符合自己的現金流

    3.解決自己的問題

    4.保險內容是有形的 ,售後服務好,是無法比價的

    5.同類商品,保費要便宜

    6.同類商品,保障要最佳 你可以運用知識即時信箱再發問。

    台名保險經紀人公司

    Teresa Liu 提供參考

    7.22

    參考資料: 衷心的建議--部落格--保險概念/壽險/醫療險/意外險
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