jo_kuogz 發問時間: 商業與財經保險 · 8 年前

國泰人壽保險理賠問題

大家好,

目前懷孕 35 週因意外跌倒導致急診住院中,醫師要求住院治療. 並且表示胎兒胎位不正°

投保國泰人壽超過6年的保單內有含醫療保險(另列如下; 未有理賠紀錄), 請問此意外急診事件到胎兒生產的這一段期間: 1.診斷證明書是否需要將意外的部分與生產醫療的部份合併開立?

2.若分開開立的話,意外部分是否會影響到生育方面醫療理賠的倍數?(無理賠記錄的優惠:保單週年連續有效且滿五年並且未申請理賠給付保險金,被保險人原住院醫療保險金日額提高為 1.5倍) 

3.這樣的情況在理賠部分,是否是意外加生產醫療一併理賠? 國泰保單內容: 1. 金平安保險附約a. 住院醫療日額(最高90日): 1,000/每日b. 每次傷害醫療: 30,000 2. 全心住院日額醫療保險附約a. 住院日額醫療(一般病患) 前30天: 2,000/每日(第31天起 4,000/每日)b. 出院療養: 1,000/每日c. 手術醫療:第一級 1.25 倍日額 ~ 第十級 80售日額d. 手術療養:手術醫療的 50%

6 個解答

評分
  • 8 年前
    最佳解答

    您好:

    個人非常不專業,所提的意見隨便看看即可,別太認真了。

    「......懷孕35週因意外跌倒導致急診住院中,醫師要求住院治療,並且表示胎兒胎位不正」

    您這樣的狀況,因意外跌倒導致急診住院可能不會太好處理,到院時的敘述和診斷書的開立方式恐怕會影響到產前的安胎的部份是否理賠!

    如果您到院時的自述是跌倒,醫師也願意完全配合開立診斷書直接敘述是跌導造成的(而不是以「病患到院時自述為跌倒」),遇到保險公司質疑時醫師還要能提出一些判斷為跌倒造成的蹟證(像是在某部位有挫傷或瘀傷......),那產前安胎的部份是比較容易被認定為意外造成的,否則很可能會被認定為單純的「安胎」。

    問此意外急診事件到胎兒生產的這一段期間

    1.診斷證明書是否需要將意外的部分與生產醫療的部份合併開立?

    A:意義何在?您會自安胎一直住到剖腹生產?

    剖腹生產的產婦在一般狀況會被要求在手術前一天入院,如果安胎的部份沒有辦法被認定為意外造成的話,而您又是自安胎一直住到生產結束的話,保險公司是否會只理賠手術當天至出院的住院日額並不得而知(我真的沒有這方面的經驗),日額有可能會少一天;如果安胎住院的部份保險公司可以認同為因意外造成的,合併開立應該沒差吧!

    2.若分開開立的話,意外部分是否會影響到生育方面醫療理賠的倍數?無理賠記錄的優惠:保單週年連續有效且滿五年並且未申請理賠給付保險金,被保險人原住院醫療保險金日額提高為 1.5倍 

    A:由於個人非國泰的業務員,不清楚您的條文是否如您所列的相同,只以小弟我抓到的條文說明。

    第十六條 無理賠記錄之優惠

    本附約被保險人於主契約保險單週年日時附加本附約已連續有效滿三年,且三年內未申請理賠給付保險金者,本公司自主契約該保險單週年日起一年內,將本附約該被保險人原「住院醫療保險金日額」提高為1‧2倍;若持續無理賠給付記錄時,則本公司每年按原「住院醫療保險金日額」的0‧1倍增加給付。惟理賠給付記錄發生後,本公司將自主契約次一保險單年度起回復原「住院醫療保險金日額」,並按本項前段之約定重行起算。

    本條無理賠記錄優惠之比例,以提高原「住院醫療保險金日額」之1‧5倍為上限。

    依這樣的條文字義,個人的解讀是如果意外事故造成的安胎和胎位不正的剖腹生產在同一個保單年度內的話,是有一樣的無理賠記錄的優惠。

    3.這樣的情況在理賠部分,是否是意外加生產醫療一併理賠?

    A:您的狀況:意外事故造成的安胎,這個部份恐怕爭議很大,就您的狀況保險公司會如何認定並不得而知,下面附「國泰人壽全心住院日額健康保險附約」的條文,如果您的契約內容和下面的相同,個人的認知似乎並不太妙了。

    第十七條 除外責任

    被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

    一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。

    二、被保險人之犯罪行為。

    三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。

    被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

    一、美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外

    科整型,不在此限。

    二、非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限。

    三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

    四、健康檢查,療養或靜養。

    五、懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產,不在此限。

    六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

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  • 5 年前

    第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有

    看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂

    後來在親友的介紹下認識

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  • 匿名使用者
    6 年前

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  • 1. 診斷證明書是否需要將意外的部分與生產醫療的部份合併開立?

    請於最後一次回診再請醫生合併開立

    2.若分開開立的話,意外部分是否會影響到生育方面醫療理賠的倍數?

    合併開立

    3.這樣的情況在理賠部分,是否是意外加生產醫療一併理賠?

    合併開立一起理賠

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  • 胎位不正是因為意外跌倒引起的嗎 ?

    有無理賠優惠的只有全心

    金平安應該沒有無理賠優惠

    =

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