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匿名使用者 發問時間: 商業與財經保險 · 6 年前

玻璃體出血雷射理賠

我想請問一下

我媽媽因為糖尿病

所以導致眼睛玻璃體病變

造成多次的玻璃體出血

本在慈濟就醫,動過一次手術,後來一直看不好於是轉診至馬偕醫院

重點!! 我媽媽有買新光醫療險

因為買很久了至少有15年

我看過大部分都只賠手術居多 日額只有400多塊

申請理賠時 遇到的狀況超級多!!

因為玻璃體出血 所以要進行雷射手術,修補血管以致不要再出血 (門診手術)

新光的!!!

第一次申請理賠時 他們說 因為雷射所以我們不理賠

但是我們可以融通理賠...你們必須簽一張契約書,這樣我們在雷射理賠上面

一年就會給付一次!!

騙我不懂... 我當然不簽 我問說你們有賠就有賠沒賠就沒賠

哪有一年只賠一次這種東西

於是申請了左右眼各一次的理賠 以及在慈濟醫院做取出血塊的手術時又一次理賠

但是也是因為糖尿病關係 ,加上入冬 溫度比較低

導致 眼睛又再度出血

於是我們近期再去申請時他們說

(1)你們做雷射手術 我們認定單眼為3次雷射為一次療程

要滿2000發雷射。

但是每次雷射也才300發~500發左右= =

全部加在一起也沒2000發

(2) 他們說要我們申請手術單,才願意理賠..

但是醫院說沒有手術單,只有雷射發數

於是新光保險公司就說,你們沒有手術單,只有批價單上面的處置費,那竟然不算手術,我們不用賠 = =

所以我想請問關於雷射 用處置費 又什麼問題

兩天後他們打來 ,牠們說 你們要申請手術單,我們才賠

不然就是你們要簽一張同意書,我們一年就會陪你們一次雷射手術

我的問題總結:

雷射門診手術 不算手術嗎? 批價單的那處置費如何跟他們解釋

保單條款明明記載 如果沒有在手術分級表上,就用最接近的手術項目理賠

雷射也非在除外條款上

如果他們不賠 我如何告他們? 尤其在處置費上 如何跟他們鬥

.

已更新項目:

二樓的.... 你的專業程度請有待加強...

三商美邦的優勢在於專業..

請你不要只是敷衍回答問題= =

謝謝

10 個解答

評分
  • 6 年前
    最佳解答

    大大您好!

    糖尿病患者大部分都會因本身疾病導致眼睛狀況產生,如出血、黃斑部病變等,而且麻煩的是,並不會因一次治療就痊癒,而是反覆產生問題。

    早期各家公司的醫療險有理賠手術項目的保單,多半不會包含雷射手術在內,是因為以前尚未有雷射方式的手術,多半為傳統手術(開刀),故連早期的健保局認定手術部分亦不包含雷射項目。

    眼睛構造並不像人體其他器官一樣,可以切開治療後縫合,故目前多以雷射或者藥物注射治療。

    目前較新的醫療險多半都會將部分雷射方面的治療納入手術附表中,但因早期的商品設計本身沒有涵蓋的手術項目很多,故相對保險成本比較沒這麼高,那會問早期設計的商品依目前的醫療水準,不就很多都賠不到?!

    確實,或多或少有許多早期醫療險目前出現是否理賠未包含手術項目的內容,端看各家保險公司開放的政策或作法,有些公司會以切結書告知非條款約定手術,以條件式給付,有些公司則完全不給付,也有完全開放給付的公司。

    如果要說,雷射是否屬手術,並非醫生開立診斷載明"手術"二字即認定都屬手術,因為有時是習慣寫法,但可先向醫師詢問本次接受治療是否為手術?健保申報手術內容為何?甚至有簽屬手術同意書亦可向醫師索取手術紀錄單,小弟建議,可先作這些動作了解,應可避免未來再申請理賠須遭簽同意書或切結書等文件,造成理賠上不舒適的感受。

  • 4 年前

    第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有

    看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂

    後來在親友的介紹下認識

    TW119台灣交通事故諮詢有限公司的律師

    聽我口述事件的經過跟目前處理的情況

    幫我擬定了和解書的內容,並協助我幫理保險的理賠金

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    原來有專業人士的協助處理車禍是這麼簡單的一件事

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  • 匿名使用者
    5 年前

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  • 匿名使用者
    6 年前

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  • 6 年前

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  • 6 年前

    爭議點是雷射到底是否為"外科手術"?

    為何連健保都不認定為外科手術?只能認列"處置費"?

    外科手術的定義是什麼?

    為何新的保單條款"雷射"是歸類在"特定處置"?不是歸類在"手術"?

    人類發明雷射的目的是否希望能夠"取代傳統外科手術"?

    如是,非外科手術保險公司是否要賠?

    如不是,雷射應該等於外科手術,為何保險局放任保險公司拒絕賠付"雷射手術"?

    這問題其實已經爭議很久了,你不是第一個發難的保戶,也不會是最後一個。

    硬要告的話,你和保險公司的贏面其實是個半,公說公有理。

    2014-01-06 00:06:46 補充:

    但也別太灰心,大部分評議中心都是站在保戶那居多,就算保險公司有理,到最後也還不是要判賠給你!

    所以就大膽申訴吧!!

    你拿到理賠金的機率很高的!

    光用保險法第54條第二項 就可以打死保險公司了!

    加油吧!

    PS:不過就我所知,目前針對"眼睛"的雷射處置,大部分保險公司都願意融通理賠才是...因為賠付金又不高...

    PS2:千萬別再把焦點放在雷射它就是"手術"上! 你不覺得奇怪嗎?收據上既沒健保認定的手術費,也沒有手術紀錄單... 如果真有"動"手術,是不可能沒有記錄手術過程的手術紀錄的!

    2014-01-06 00:12:13 補充:

    PS3:你應該把焦點放在"條款又沒定義怎樣才算手術"!!

    就算雷射不是傳統的麻醉切開切除縫合, 治療的目的其實是一樣的,如果不動雷射,還不是要進行傳統外科手術?到時候你們保險公司還不是要賠?

    其實吵到最後,保險公司都馬賠一賠息事寧人。

  • 6 年前

    要看醫生是否能開診斷證明書......

    有"雷射門診手術"就比較沒問題.....

    有手術兩個是重點.....

    就看能否拿到診斷證明書了....

    手術通常是有切開縫合的動作..

  • 看一下條款準備文件有哪些

    但是保險公司不會那麼乖

    申訴或者打官司或者訴諸媒體可能免不了

    =

    保險區簽名檔

    http://blog.xuite.net/sdman6481/blog/93916877

    .

  • 6 年前

    只要跟醫生說要拿診斷書要申請保險用的就好了

    醫生是專業的他知道診斷書該怎麼寫

    前提是您的保單上面的手術有包含門診手術嗎?以前的保單有一些是沒有的

    若有任何問題隨時歡迎您詢問

    有機會能為您服務是我的榮幸

    輕點我人頭會出現聯絡方式~~

    參考資料: 在三商美邦人壽服務的我
  • 匿名使用者
    6 年前

    還是要去 http://aaashops。com 品質不錯,老婆很喜歡!

    哑厶乳

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