jay 發問時間: 商業與財經保險 · 6 年前

保險公司調兩年內病歷 是依投保或手術日期為準

我今年4/28投保 因為10/2手術 保險公司說要調2年內病歷 請問是依投保日期(101 4/28----103 4/28) 或手術日期(101.10/2---103.10/2)為準 還是 依月份 101年4月-----103年4月 101年10月----103年10月 為準 或是 依年份 101年至103年都會查 感謝你的回答 感激不盡

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我是 103.4/28 投保醫療險 後來從樓梯上摔倒 103.10/2開刀(腰椎滑脫及骨裂手術) 中間沒有任何體檢 那時根本不知曾經有 骨裂相關病歷 後來是公司申請勞保 才知道(101 年 4/5 曾有去醫院(肝膽腸胃科)做腹部斷層病歷有記載輕微骨裂 ) 保險公司說要調 2年內病歷資料 所以101. 4/5 肝膽腸胃科) 103. 4/28投保 時間點很尷尬 我也真的投保前完全不知有這個病歷

要是不理賠 真的很冤枉 現在真的很煩惱

2 個已更新項目:

我保的是 國泰人壽

9 個解答

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  • 最佳解答

    hi,發問者您好:

    也許您是碰上了沒有說明清楚的業務員,所以你才會產生這樣的疑問「兩年內病歷,是依投保日或手術日期為準?」

    會有這種「調閱兩年內病歷」的問題,是因為很多人把「保險法64條的投保兩年內告知不實,保險公司可以解約」的規定,和「保險法127條的既往症不賠」的規定,誤以為是同樣的規定。

    保險公司調閱病歷可以有兩種功用:

    1.弄清楚想申請理賠的原因,是不是所謂的「既往症」?也就是說要查是不是「帶病投保」。

    保險公司不論在什麼時候調閱病歷,哪怕是投保十年以後才調閱病歷,只要保險公司看完病歷之後,「認定」十年後想理賠的原因是「投保前的既往症」所造成,保險公司還是可以依照保險法127條不賠。

    保險公司想要用「既往症」當理由不賠的時候,並沒有限制只能調多久的病歷,也沒有限制只能以什麼期限內的病歷為準,只要調到的病歷能夠證明想理賠的原因來自「投保前的既往症」,就可以不賠。

    依照目前的醫療法的規定,成年者(滿20歲)的病歷最少要保存七年,也就是最少可以調的到七年內的資料。未成年者(20歲以下)的病歷,依照醫療法是要保存到成年起七年。

    2.弄清楚投保當時是不是有「影響核保的告知不實」。

    投保的時候,要保書上會要求告知ㄧ定期限內的身體狀況,而這個告知的起算日期,是以簽約日為準。比如簽約日前的五年內、兩年內、一個月內等等(有許多不同的項目和期限)。

    在要保書上面的告知事項,沒有盡到告知的義務,然後這個未告知事項會影響保險公司的核保的話,保險公司在簽約日起兩年內發現的話,保險公司可以依照保險法64條的規定解約。

    假如「剛好」是在簽約的兩年內,因為去調閱病歷,而被保險公司發現到這種沒有告知的情況,那保險公司就可以根據保險法64條解約。

    底下說明你的狀況:

    你是在今年(103/04/28)才簽約,所以如果你有會「影響核保」的「告知不實」的話,保險公司還可以解約(簽約還沒有超過兩年)。

    但是你是在簽約日的兩年以前,在101/04/05作的健康檢查,發現骨裂;依照目前的要保書條款,簽約日兩年之前的健康檢查,是屬於不必告知的事項。所以保險公司就算去調病歷,也根本沒有理由解約。

    至於你101年的「骨裂」,假如保險公司調閱病歷後認為與這次103年的「骨裂」有關的話,保險公司就可以依照保險法127條不賠。這與簽約日期或者手術日期都無關。

    小提醒:

    假設保險公司想解約,或者想不賠,消費者如果不接受的話,都還是可以向保險公司提出申訴。

    如果保險公司不理會申訴的話,就可以向「金融消費評議中心」申訴。

    金融消費評議中心免費電話;0800-789885

    在金融消費者保護法實施以後,有關銀行、保險、證券、期貨等金融消費的爭議,都是由金融消費評議中心專責處理。

    以上僅供參考

    參考資料: 保險法、要保書條款、金融消費者保護法、醫療法
  • 6 年前

    2年內申請賠,國泰是一定會調病歷,;但是你要注意一點調病歷,如果跟自已申請的理賠沒有因果關係,國泰還是會理賠的,所以請醫生要開診斷書的時候,要特別注意,

  • 當遇到理賠爭議的時候

    如果跟保險公司爭取過還是不賠的話

    請記得到金管會保險局來評議

    千萬不要找不認識的業務員或保險黃牛幫你

    參考資料: 以前是保險業務員
  • 6 年前

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  • 您好:

    按照保險法第127條『保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。』

    訂定契約前既有疾病若與保險事故發生有「相當因果關係」,依法可不理賠

    與您是否知道有無病歷存在根本沒有關係,也沒什麼好冤枉的

    所謂的「相當因果關係」是指101年的骨裂事故與103年的手術是有直接關聯性

    也就是說必須是前次疾病造成後續要手術

    因為您提供的訊息不多,所以無法幫您判斷

    如果是同一個部位,而且101年的骨裂一直未痊癒,那麼就無法理賠

    (骨裂經過兩年一直未痊癒這有點匪夷所思....機率應該非常低)

    相反的,若前次骨裂早已痊癒,或是不同部位

    那麼保險公司理應理賠

    而骨裂並不在投保契約中健康告知書的詢問項目內

    所以沒有保險公司解除契約權的疑慮

    這方面您倒是可以放心

    到時候您就看保險公司怎麼說~再來應對吧,不用自己嚇自己

    以上提供給您參考

    希望對您有幫助

    2014-11-06 11:27:00 補充:

    補充一下~調病歷日期都是以投保日為準

    主要是調查投保時有無隱瞞書面詢問

    參考資料: 帥字的腦袋瓜,協助維護保戶權益
  • 6 年前

    依據我幫過我客戶處理過對國X申請理賠的經驗

    不管是從何時承保,也不管是依年份還是月份

    國X最喜歡去挑客戶過往病例來不理賠

    只要查出來有類似病例

    明明不相關,硬是要說你之前有過這樣狀況而去就醫,就直接不予理賠

    真不理賠,建議你直接打電話給金管會申訴吧

    如不知道該如何處理,可以來信給我,我會協助你

    參考資料: 我是業務員,很高興為您服務
  • 6 年前

    保險http://xor.tw/4ma6d%E4%BF%9D%E9%9A%AA

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  • Lv 6
    6 年前

    是哪一家保險公司???

    骨裂因該早就好了!!

    只是你在投保前沒有告知!!

    一般保險公司會以此之理由而拒賠!!

    但要看是哪一家保險公司!!

    一班骨折有些不用開刀自己會痊癒

    何況您才是骨裂!!!

    爭取~~要是不理賠!

    將資料寄給金管會保險局評議!!

    參考資料: 自己與保險法
  • 6 年前

    有印象嗎??寫要保書的時候,有寫告知事項,1.2.3項的第1項,兩年內是否因為健康檢查異常而接受治療!!

    保險公司要掉病歷,是想要了解,此次手術是否是投保險病因!!

    保險不賠投保前的病,會賠投保後的病!!

    若有需要幫忙,點我大頭貼,和我聯絡吧!! 再詳聊~~

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